利用申込み希望調査フォーム

医薬品等輸出入手続に伴う利用申込み希望調査フォームです。
調査項目をご記入の上送信してください。（※は必須項目です。）
希望調査受付は、9月1日8時30分から9月11日17時00分までとなります。それ以外の時間帯に送信された場合は、受付できないことがあります。

《個人情報の取り扱い等について》

当センターにおける個人情報の取り扱いについては、こちらをご覧ください。
メールでのお問合せについては、外部の電子メール配信サービスを利用して行っています。
お問合せフォームは、第三者による不正なアクセスに備え、SSL（Secure Socket Layer）により保護されています。

1.説明会に参加された会場 ※必須

参加された医薬品等輸出入手続オンラインシステム説明会の会場を選択してください。

富山会場大阪会場東京会場（午前）東京会場（午後）博多会場

2.企業名（全角） ※必須

NACCSのご利用を希望される企業名を入力してください。

例）ナックス医薬工業株式会社

3.企業所在地：住所（都道府県） ※必須

複数事業所での利用を予定されている場合は、代表住所を入力してください。

4.企業所在地：住所（市区町村等）　（全角） ※必須

例）品川区大崎１－２－３　ＡＢＣビル　３階　３０３号

5.ご担当者：所属部課名　（全角）

例）第一営業部営業第三課

6.ご担当者：役職名　（全角）

例）係長

7.ご担当者：氏名　（全角） ※必須

例）輸出　太郎

8.ご担当者：電話番号　（半角英数字） ※必須

例）0301234567

E-mail ※必須

ご担当者のE-mailアドレスを半角英数字で入力してください。

こちらのメールアドレスに希望調査の受付控えが自動返信されます。

例）taro.tsukan@naccs.jp

10.利用契約申込予定事業所　（全角） ※必須

NACCSへの利用申込を予定されている事業所名を記入してください。

例）本社　　複数例）名古屋支店、大阪支店、博多工場

11.備考

ご質問、ご不明な点がありましたら入力してください。